TESSERAMENTO TRIPLA DIFESA ANNO 2012
NOME __________________________________
COGNOME______________________________
NATO/A A________________________________
IL_____________________
RESIDENTE___________________________________
IN_VIA____________________________________________N___
CAP________
PROVINCIA___________________________________
DOCUMENTO_____N____________________
RILASCIATO IL_________DA_______________
DICHIARO DI VOLERMI ISCRIVERE ALL' ASSOCIAZIONE TRIPLA DIFESA PER L' ANNO 2012 E DI VERSARE LA SOMMA PARI A €______________
COME QUOTA ASSOCIATIVA. E DI AVER DIRITTO A RICEVERE PERIODICAMENTE TUTTE LE CONVENZIONI E SCONTISTICA PROMOSSE DA TRIPLA DIFESA.
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CEDOLINO DA STRAPPARE E CONSEGNARE IN SEDE:
RISERVATO ALLA SEDE: TESSERA N°______________________
RILASCIATA DA_________________________________________
IN DATA______________________
FIRMA
